高額療養費制度の改正、医師は「負担が減る側」に回りにくい

2026年8月、高額療養費制度の自己負担限度額が見直されました。負担が増えるといっても年間で数千円から数万円程度という試算が多く、その水準なら影響は小さいと判断して、自分の上限額までは確認していない方も多いのではないでしょうか。

ただ、その試算の多くは年収約370万円から約770万円の層を前提にしたものです。医師の多くが該当する上位の区分では、引き上げ幅も、新しく設けられた年間上限も、まったく違う数字になります。

所得が高い人ほど、自己負担の上限も高く設定されている

高額療養費制度には、所得が高い人ほど自己負担の上限額が高くなるという仕組みがあり、今回の改正でその傾向はさらに強まりました。医師の多くが該当する上位の所得区分では、引き上げ幅が最も大きく、しかも新しく設けられた年間上限まで高い水準に置かれています。

負担増の影響はそのまま受ける一方、負担減の恩恵の方は届きにくい。制度に守られている実感は、収入が増えるほど薄くなっていく設計だといえます。

これは制度の欠陥ではなく、意図された設計です。厚生労働省は今回の見直しの考え方として、一人当たり医療費の増加を踏まえた限度額の見直しと、負担能力に応じて負担する「応能負担」を挙げています。長期に療養する方や低所得の方への配慮を厚くする一方、負担できる層には応分の負担を求める。増える人と減る人に分かれるのは、その結果です。

方向の違う2つの変更が、同時に入っている

今回の改正には方向の違う変更が2つ入っているので、順に整理します。

1つめは、月額の自己負担限度額の引き上げです。 限度額は所得区分ごとに「定額部分＋医療費に応じた加算分」で計算されますが、その定額部分が引き上げられました。年収約1,160万円以上の区分では＋17,700円と、最も大きな引き上げになります。

2つめは、年間上限の新設です。 これまでは月単位の上限しかなかったため、ひと月では上限に届かないものの、通院が長く続いて年間の総額が重くなる方への配慮がありませんでした。今回、1年間の自己負担額にも上限が設けられます。

年間上限は所得区分によって29万円から168万円まで幅があり、最も高い区分と低い区分では5倍以上の開きがあります。なお、ここでいう「年間」は8月から翌年7月までを指し、暦年ではありません。

ここで押さえておきたいのは、年間上限は自己負担がその水準に達して初めて効くという点です。上限額が高いほど到達しにくくなるため、同じ仕組みでも所得区分によって効き方がまったく変わります。

同じ治療でも、年収が違えば結論は逆になる

具体的な数字で見てみます。勤務医のAさん（45歳・年収約1,600万円）が慢性疾患の治療を続けていて、毎月20万円の医療費がかかっているとします。

自己負担は3割なので月6万円、年間では72万円になります。Aさんは最上位の所得区分に該当するため月額の上限は約27万円で、月6万円ではそこに届かず高額療養費の対象になりません。新設された年間上限も168万円なので、年72万円ではこちらにも届かないままです。つまり今回の改正で、Aさんが受けられる恩恵はありません。

では、まったく同じ治療を年収500万円の方が受けた場合はどうなるでしょうか。この区分の年間上限は53万円なので、年72万円の負担は53万円で頭打ちになり、19万円が軽くなる計算です。

この差を生んでいるのは、年間上限という仕組みの性質です。年間上限は、実際の自己負担額がその水準に達して初めて効きます。裏を返すと、上限が高く設定されているほど、そこに到達しないまま1年が終わり、効かないまま終わるということです。

年72万円という自己負担は、53万円の上限は超えますが、168万円の上限には遠く届きません。同じ病気で同じ治療を受けているのに、年収によって制度から受け取れるものが逆になるのは、このためです。

所得区分は年収ではなく、標準報酬月額で決まる

もう一点、確認しておきたいのは、所得区分の判定に使われるのが年収そのものではなく標準報酬月額だという点です。

標準報酬月額は、毎年4月から6月に支払われた報酬をもとに決まります。正確には、支払基礎日数が17日以上ある月の報酬を平均した額で、その年の9月から翌年8月まで適用されます。

ここでいう報酬には、労働の対償として経常的に支払われるものが広く含まれます。時間外や当直に伴う手当も、給与規程に基づいて経常的に支払われているものであればこれに当たるため、たまたま4月から6月にそうした勤務が集中すると、以降1年間の区分が上がることになります。

もうひとつ見落とされやすいのが、複数の勤務先がある場合の扱いです。それぞれの勤務先で社会保険の被保険者となっている場合、報酬月額は合算して判定されます。 A病院で月40万円、B病院で月20万円であれば、合算した60万円を基準に標準報酬月額が決まります。

ただし、複数の医療機関で非常勤として勤務していれば必ず合算される、というわけではありません。そもそも各勤務先で社会保険の加入対象になっていることが前提です。加入要件を満たしていない勤務先の報酬は合算されません。

ここを取り違えて、メインの勤務先の給与だけで自分の区分を見積もっているケースはあります。給与明細か、健康保険組合から届く通知を見れば確認できるので、現在の標準報酬月額を一度確かめてみてください。

区分の見直しは、2027年にも続く

所得区分の見直しは今回で終わりではありません。2027年8月からは区分がさらに細分化され、70歳未満は現在の5区分から13区分になります。**新しく設けられる年収約1,650万円以上の区分では、月額の上限が342,000円＋1％**です。

区分を細かくするほど、負担能力に応じた設定ができます。先ほどの応能負担という考え方をさらに進めたものが、この細分化だといえます。

上位ほど負担が重くなるという方向は、この先も続くとみておいた方がよさそうです。

上限額がわかれば、判断の材料がそろう

では備えをどうするかというと、ここは正直、一律の答えを出しにくいところです。

年間上限に届かないということは、裏を返せばその金額を自己資金で吸収できる家計であることも多く、必ずしも何か手を打つべきだとは限りません。むしろ気になるのは、自分の上限額を知らないまま「公的制度があるから大丈夫」と考えている状態の方です。

応能負担という考え方に立つ以上、負担できる層の上限が上がっていくのは避けられません。だとすれば、制度がどう変わるかを追いかけるより、自分の上限額を把握しておく方が実用的です。

制度は平均で語られますが、家計は個別に決まります。自分の区分ではいくらになるのか。まずはその金額を押さえるところから始めてみてください。上限額がわかれば、それが自分の家計で吸収できる範囲なのかどうかも見えてきます。

何かするかどうかを決めるのは、そのあとで構いません。